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项目名称
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项目内涵
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除外内容
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计价单位
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价格
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计价说明
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统筹金支付范围
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医保结算编码
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三级
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职工进统筹前自负比例
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居民进统筹前自负比例
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最高费用限额
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丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)-酶免法
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项
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30
|
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0%
|
20%
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002504030140000-250403014a
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丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)-发光法
|
|
|
项
|
92
|
|
0%
|
20%
|
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002504030140000-250403014b
|
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丙型肝炎核心抗原测定
|
|
|
项
|
45
|
|
0%
|
20%
|
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002504030140000-250403014c
|
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味觉试验
|
包括电刺激法或直接法
|
|
次
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21
|
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0%
|
20%
|
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003104010320000-310401032
|
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上颌窦穿刺术
|
|
|
次
|
42
|
双颌加收20元
|
0%
|
20%
|
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003104020140000-310402014
|
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上颌窦穿刺术(双颌加收)
|
|
|
次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003104020140000-310402014a
|
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脱敏治疗
|
|
|
次
|
14
|
|
0%
|
20%
|
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003104020200000-310402020
|
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快速脱敏治疗
|
|
|
次
|
28
|
|
0%
|
20%
|
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003104020210000-310402021
|
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皮肤光动力疗法
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光敏剂
|
每光斑
|
252
|
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100%
|
100%
|
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003103000860000-311400070
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多学科会诊
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针对多专业就诊或同专业反复就诊难以明确诊断的疑难病患者，以及诊断较为明确但病情复杂，需要多个专科协同诊疗的患者。会诊专家对患者既往病史进行复习、查体、病情讨论等，并出具诊断和治疗意见。不含各种辅助检验、检查费用等。
|
|
次
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三个学科500元
|
三、二级医院每增加一个学科分别加收100元、80元
|
20%
|
40%
|
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371110000090000-111000005
|
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多学科会诊（每增加一个学科加收）
|
|
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学科
|
100
|
|
20%
|
40%
|
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371110000090000-111000005a
|
|
全口牙病系统检查与治疗设计
|
|
|
次
|
20
|
牙周专业检查加收5元；复杂的加收30元
|
100%
|
100%
|
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003105010010000-310501001
|
|
全口牙病系统检查与治疗设计(牙周专业检查加收)
|
|
|
次
|
5
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010010001-310501001a
|
|
全口牙病系统检查与治疗设计(复杂的加收)
|
|
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010010000-310501001b
|
|
咬合检查
|
不含咀嚼肌肌电图检查
|
|
次
|
21
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010020000-310501002
|
|
力测量检查
|
包括各专业检查表，不含错畸形诊断设计、种植治疗设计
|
|
次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010030000-310501003
|
|
咀嚼功能检查
|
|
|
次
|
25
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010040000-310501004
|
|
唾液流量测定
|
包括全唾液流量及单个腺体流量测定
|
|
次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105010060000-310501006
|
|
口腔工作模型制备
|
含托盘消毒，Ⅱ藻酸盐印模材取模，超硬石膏灌模
|
特殊材料
|
单颌
|
60
|
寒天印模每颌加收20元，硅橡胶印模每颌加收40元，聚醚橡胶每颌加收90元，高清晰藻酸盐印模材每颌加收10元。
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007a
|
|
口腔工作模型制备(寒天印模每颌加收)
|
|
|
单颌
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007a1
|
|
口腔工作模型制备(硅橡胶印模每颌加收)
|
|
|
单颌
|
40
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007a2
|
|
口腔工作模型制备(聚醚橡胶每颌加收)
|
|
|
单颌
|
90
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007a3
|
|
口腔工作模型制备(高清晰藻酸盐印模材每颌加收)
|
|
|
单颌
|
10
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007a4
|
|
闭口式印模制作模型
|
采用闭口式印模，超硬石膏灌模
|
|
单颌
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007b
|
|
口腔非工作模型制备
|
含托盘消毒，普通藻酸盐印模材取模，普通石膏灌模
|
特殊材料
|
单颌
|
35
|
硬石膏加收10元
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007c
|
|
口腔非工作模型制备(硬石膏加收)
|
|
|
单颌
|
10
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007c1
|
|
记存模型制备
|
含印模制取、模型灌制、修正及取蜡型
|
特殊印模材料、特殊模型材料
|
单颌
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010080000-310501008
|
|
面部模型制备
|
含印模制取、石膏模型灌制及修正
|
特殊印模材料、特殊模型材料
|
次
|
120
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010090000-310501009
|
|
常规面像检查
|
包括正侧位面像、微笑像、正侧位像及上下颌面像
|
|
每片
|
5
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010100000-310501010
|
|
口腔内镜检查
|
|
|
每牙
|
7
|
|
0%
|
20%
|
|
003105010110000-310501011
|
|
牙髓活力检查
|
包括冷测、热测、牙髓活力电测
|
|
每牙
|
28
|
|
0%
|
20%
|
|
003105020010000-310502001
|
|
根管长度测量
|
含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度
|
|
每根管
|
14
|
|
0%
|
20%
|
|
003105020020000-310502002
|
|
龈沟液量测定
|
含龈沟液的采集和定量
|
|
牙
|
5
|
|
0%
|
20%
|
|
003105030020000-310503002
|
|
咬合动度测定
|
|
|
次
|
21
|
|
0%
|
20%
|
|
003105030030000-310503003
|
|
龈上菌斑检查
|
含牙菌斑显示及菌斑指数确定
|
|
次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105030040000-310503004
|
|
菌斑微生物检测
|
含菌斑采集及微生物检测；包括：刚果红负染法；暗视野显微镜法；Periocheck法
|
Periocheck试剂盒
|
次
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105030050000-310503005
|
|
面神经功能主观检测
|
指美国耳、鼻、喉及头颈外科通用主观检测方法
|
|
次
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105040010000-310504001
|
|
面神经肌电图检查
|
1.包括额、眼、上唇及下唇四个功能区；2.每功能区均含双侧
|
|
每区
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003105040030000-310504003
|
|
腭咽闭合功能检查
|
包括鼻咽纤维镜进行鼻音计检查、语音仪检查、计算机语音检查；不含反馈治疗
|
|
次
|
100
|
|
0%
|
20%
|
|
003105040040000-310504004
|
|
正颌外科手术设计与面型预测
|
包括:1.VTO技术:含X线头影测量、颌骨模板模拟手术及术后效果的预测；2.电子计算机技术:含电子计算机专家系统行X线头影测量与诊断、手术模拟与术后效果的预测
|
录象带、计算机软盘、照相及胶片
|
次
|
700
|
|
100%
|
100%
|
|
003105050010000-310505001
|
|
模型外科设计
|
含面弓转移、上架、模型测量及模拟手术拼对等
|
石膏模型制备
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105050030000-310505003
|
|
带环制备
|
含代型制作、带环的焊接、锤制、圆管焊接等技术
|
石膏模型制备、分牙及牙体预备、粘接带环等
|
每个
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105050040000-310505004
|
|
唇弓制备
|
含唇弓弯制、焊接等技术，以及钢丝、焊媒等材料
|
方弓丝、予成牵引弓、唇弓及其他特殊材料
|
每根
|
50
|
特殊要求唇弓费用加收40元
|
100%
|
100%
|
|
003105050050000-310505005
|
|
唇弓制备(特殊要求唇弓费用加收)
|
|
|
每根
|
40
|
|
100%
|
100%
|
|
003105050050001-310505005a
|
|
触痛仪检查
|
指颞下颌关节病人肌肉关节区压痛痛域大小的测量
|
|
次
|
15
|
|
100%
|
100%
|
|
003105080040000-310508004
|
|
正畸保持器治疗
|
含取模型、制作用材料
|
特殊材料及
固定保持器、正位器、透明保持器
|
每副
|
1000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220280000-310522028
|
|
颞颌关节系统检查设计
|
含专业检查表，包括颞颌关节系统检查；不含关节镜等特殊检查
|
|
每人次
|
60
|
唾液量、流速、缓冲能力检查另收20元
|
0%
|
20%
|
|
003105060010000-310506001
|
|
颞颌关节系统检查设计(唾液量检查加收)
|
|
|
每人次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105060010000-310506001a
|
|
颞颌关节系统检查设计(缓冲能力检查加收)
|
|
|
每人次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105060010000-310506001b
|
|
颞颌关节系统检查设计(流速检查加收)
|
|
|
每人次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105060010000-310506001c
|
|
颞颌关节镜检查
|
|
|
次
|
400
|
|
0%
|
20%
|
|
003105060020000-310506002
|
|
关节腔压力测定
|
|
|
每人次
|
60
|
|
0%
|
20%
|
|
003105060030000-310506003
|
|
错畸形初检
|
含咨询、检查、登记、正畸专业病历
|
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070010000-310507001
|
|
错畸形治疗设计
|
包括1.牙模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙模型计算机测量；2.模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙；3.X线头影测量：含手工或计算机X线测量分析
|
模型制备
|
次
|
390
|
使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收100元
|
100%
|
100%
|
|
003105070020000-310507002
|
|
错牙合畸形治疗设计(使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收)
|
|
|
次
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070020001-310507002a
|
|
固定矫治器复诊处置
|
含常规检查及矫治器调整
|
更换弓丝及附件
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070030000-310507003
|
|
活动矫治器复诊处置
|
含常规检查及弹簧加力
|
各种弹簧和其他附件
|
次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070040000-310507004
|
|
功能矫治器复诊处置
|
含常规检查及调整
|
其他材料及附件
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070050000-310507005
|
|
特殊矫治器复诊处置
|
含常规检查及调整；包括推杆式矫治
|
其他材料及附件
|
次
|
50
|
使用舌侧矫正器加收3元，推杆式矫治加收50元
|
100%
|
100%
|
|
003105070060000-310507006
|
|
特殊矫治器复诊处置(使用舌侧矫正器加收)
|
|
|
次
|
3
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070060001-310507006a
|
|
特殊矫治器复诊处置(推杆式矫治加收)
|
|
|
次
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070060100-310507006b
|
|
错畸形正中位检查
|
含蜡堤制作塑料基托
|
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070070000-310507007
|
|
光仪检查
|
包括：1、光仪力测定2、牙列咬合接触检查3、咬合仪检查
|
特殊材料
|
每次
|
80
|
使用T-scan咬合力计加收20元
|
100%
|
100%
|
|
003105080010000-310508001
|
|
光合仪检查(使用T-scan咬合力计加收)
|
|
|
每次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105080010000-310508001a
|
|
测色仪检查
|
指固定修复中牙的比色
|
|
次
|
10
|
|
100%
|
100%
|
|
003105080020000-310508002
|
|
调
|
|
|
每牙
|
7
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100010000-310510001
|
|
氟防龋治疗
|
包括局部涂氟、氟液含漱、氟打磨
|
特殊材料
|
每牙
|
14
|
|
100%
|
100%
|
|
003105100020000-310510002
|
|
牙脱敏治疗
|
包括氟化钠，酚制剂等药物
|
高分子脱敏剂；其他特殊材料
|
每牙
|
10
|
使用激光脱敏仪加收50元
|
0%
|
20%
|
|
003105100030000-310510003
|
|
牙脱敏治疗(使用激光脱敏仪加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100030001-310510003a
|
|
口腔局部冲洗上药
|
含冲洗、含漱；包括牙周袋内上药、粘膜病变部位上药
|
|
每次
|
14
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100040000-310510004
|
|
不良修复体拆除
|
包括不良修复体及不良充填体
|
|
每牙
|
14
|
铸造加收50元，钢丝、树脂等加收50元
|
100%
|
100%
|
|
003105100050000-310510005
|
|
不良修复体拆除(铸造加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105100050000-310510005a
|
|
不良修复体拆除(钢丝加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105100050000-310510005b
|
|
不良修复体拆除(树脂加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105100050000-310510005c
|
|
牙开窗助萌术
|
包括各类阻生恒牙
|
|
每牙
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100060000-310510006
|
|
口腔局部止血
|
包括拔牙后出血、各种口腔内局部出血的清理创面、填塞或缝合
|
特殊填塞或止血材料
|
每牙
|
28
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100070000-310510007
|
|
激光口内治疗
|
包括1.根管处置；2.牙周处置；3.各种斑、痣、小肿物、溃疡治疗
|
|
每部位
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100080000-310510008
|
|
口内脓肿切开引流术
|
|
|
每牙
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100090000-310510009
|
|
牙外伤结扎固定术
|
含局麻、复位、结扎固定及调；包括牙根折、挫伤、脱位；不含根管治疗
|
特殊结扎固定材料
|
每牙
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100100000-310510010
|
|
拆除固定装置
|
包括去除由各种原因使用的口腔固定材料
|
|
每牙
|
10
|
|
100%
|
100%
|
|
003105100110000-310510011
|
|
口腔活检术
|
含口腔软组织活检
|
|
次
|
200
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100120000-310510012
|
|
简单充填术
|
含备洞、垫底、洞型设计、国产充填材料；包括I、V类洞的充填
|
特殊材料
|
每洞
|
42
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110010000-310511001
|
|
复杂充填术
|
含龋齿的特殊(如检知液、光纤透照仪等)、备洞、垫底、洞形设计和充填；包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类洞及大面积缺损的充填、化学微创袪龋术
|
特殊材料
|
每牙
|
64
|
化学微创袪龋术加收190元，分层复杂充填术加收130元。
|
0%
|
20%
|
|
003105110020000-310511002
|
|
复杂充填术(化学微创祛龋术加收)
|
|
|
每牙
|
190
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110020300-310511002a
|
|
复杂充填术(分层复杂充填术加收)
|
|
|
每牙
|
130
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110020000-310511002b
|
|
牙体桩钉固位修复术
|
含备洞、垫底、洞形设计、打桩(钉)、充填；包括大面积缺损的充填
|
各种特殊材料、桩、钉
|
每牙
|
60
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110030000-310511003
|
|
牙体缺损粘接修复术
|
含牙体预备、酸蚀、粘接、充填
|
特殊材料
|
每牙
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110040000-310511004
|
|
充填体抛光术
|
包括各类充填体的修整、抛光
|
|
每牙
|
14
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110050000-310511005
|
|
前牙美容修复术
|
含牙体预备、酸蚀、粘接、修复；包括切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和着色牙贴面等
|
各种特殊材料
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105110060000-310511006
|
|
树脂嵌体修复术
|
含牙体预备和嵌体修复
|
各种特殊材料
|
每牙
|
80
|
高嵌体修复加收30元
|
100%
|
100%
|
|
003105110070000-310511007
|
|
树脂嵌体修复术(高嵌体修复加收)
|
|
|
每牙
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105110070001-310511007a
|
|
橡皮障隔湿法
|
含一次性橡皮布
|
|
次
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110080000-310511008
|
|
牙脱色术
|
包括氟斑牙、四环素牙、变色牙
|
|
每牙
|
100
|
使用特殊仪器加收10元
|
100%
|
100%
|
|
003105110090000-310511009
|
|
牙脱色术(特殊仪器加收)
|
|
|
每牙
|
10
|
|
100%
|
100%
|
|
003105110090001-310511009a
|
|
牙齿漂白术
|
包括内漂白和外漂白
|
美白材料
|
每牙
|
60
|
使用特殊仪器加收10元
|
100%
|
100%
|
|
003105110100000-310511010
|
|
牙齿漂白术(使用特殊仪器加收)
|
|
|
每牙
|
10
|
|
100%
|
100%
|
|
003105110100001-310511010a
|
|
盖髓术
|
含备洞、间接盖髓或直接盖髓、垫底、安抚；包括龋齿的特殊检查
|
特殊盖髓剂
|
每牙
|
28
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110110000-310511011
|
|
牙髓失活术
|
含麻醉、开髓、备洞、封药
|
|
每牙
|
42
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110120000-310511012
|
|
开髓引流术
|
含麻醉、开髓
|
|
每牙
|
28
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110130000-310511013
|
|
干髓术
|
含揭髓顶、切冠髓、FC浴、放置干髓剂等
|
|
每牙
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110140000-310511014
|
|
牙髓摘除术
|
含揭髓顶、拔髓、荡洗根管
|
|
每根管
|
28
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110150000-310511015
|
|
根管预备
|
含髓腔预备、根管预备、根管冲洗
|
|
每根管
|
42
|
使用特殊仪器加收60元
|
0%
|
20%
|
|
003105110160000-310511016
|
|
根管预备(使用特殊仪器加收)
|
|
|
每根管
|
60
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110160001-310511016a
|
|
根管充填术
|
|
特殊充填材料(如各种银尖、钛尖等)
|
每根管
|
28
|
使用特殊仪器加收，螺旋充填器加收5元、热牙胶装置加收50元
|
0%
|
20%
|
|
003105110170000-310511017
|
|
根管充填术(螺旋充填器加收)
|
|
|
每根管
|
5
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110170000-310511017a
|
|
根管充填术(热牙胶装置加收)
|
|
|
每根管
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110170000-310511017b
|
|
根管充填术(使用特殊仪器加收)
|
|
|
每根管
|
5
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110170001-310511017c
|
|
显微根管治疗术
|
包括显微镜下复杂根管治疗、
根尖屏障制备等
|
|
每根管
|
300
|
使用特殊仪器加收30元
|
0%
|
20%
|
|
003105110180000-310511018
|
|
显微根管治疗术(使用特殊仪器加收)
|
|
|
每根管
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110180001-310511018a
|
|
髓腔消毒术
|
包括：1.髓腔或根管消毒；2.瘘管治疗
|
|
每根管
|
14
|
使用特殊仪器(微波仪等)加收10元
|
0%
|
20%
|
|
003105110190000-310511019
|
|
髓腔消毒术(使用特殊仪器(微波仪等)加收)
|
|
|
每根管
|
10
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110190001-310511019a
|
|
牙髓塑化治疗术
|
含根管预备及塑化
|
|
每根管
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110200000-310511020
|
|
根管再治疗术
|
包括：1.取根管内充物；2.疑难根管口的定位；3.不通根管的扩通；4.取根管内折断器械
|
特殊仪器及器械
|
每根管
|
63
|
使用显微镜、超声仪等特殊仪器加收30元
|
0%
|
20%
|
|
003105110210000-310511021
|
|
根管再治疗术(使用显微镜、超声仪等特殊仪器加收)
|
|
|
每根管
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110210001-310511021a
|
|
髓腔穿孔修补术
|
包括髓腔或根管穿孔
|
特殊材料
|
每根管
|
28
|
使用特殊仪器加收10元
|
0%
|
20%
|
|
003105110220000-310511022
|
|
髓腔穿孔修补术(使用特殊仪器加收)
|
|
|
每根管
|
10
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110220001-310511022a
|
|
根管壁穿孔外科修补术
|
含翻瓣、穿孔修补
|
根管充填及
特殊材料
|
每根管
|
100
|
使用特殊仪器加收30元
|
0%
|
20%
|
|
003105110230000-310511023
|
|
根管壁穿孔外科修补术(使用特殊仪器加收)
|
|
|
每根管
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110230001-310511023a
|
|
牙槽骨烧伤清创术
|
指牙髓治疗药物所致的烧伤；含去除坏死组织和死骨、上药。
|
|
次
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110240000-310511024
|
|
根管内固定术
|
含根管预备
|
特殊固定材料
|
每根管
|
140
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110250000-310511025
|
|
劈裂牙治疗
|
包括1.取劈裂牙残片;2.劈裂牙结扎
|
根管治疗
|
每牙
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110260000-310511026
|
|
后牙纵折固定术
|
含麻醉固定、调
|
根管治疗及特殊固定材料
|
每牙
|
60
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110270000-310511027
|
|
根尖诱导成形术
|
指年青恒牙牙根继续形成；含拔髓(保留牙乳头)、清洁干燥根管、导入诱导糊剂、充填
|
特殊充填材料
|
每根管
|
40
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120010000-310512001
|
|
窝沟封闭
|
指预防恒前磨牙及磨牙窝沟龋；含清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固化、调磨
|
特殊窝沟封闭剂
|
每牙
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105120020000-310512002
|
|
乳牙预成冠修复
|
含牙体预备、试冠、粘结；包括合金冠修复乳磨牙大面积牙体缺损或做保持器的固位体
|
特殊材料
|
每牙
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120030000-310512003
|
|
儿童前牙树脂冠修复
|
含牙体预备、试冠、粘结；包括树脂冠修复前牙大面积牙体缺损(外伤及龋患)
|
特殊材料
|
每牙
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120040000-310512004
|
|
制戴固定式缺隙保持器
|
指用于乳牙早失，使继承恒牙正常萌出替换；含试冠、牙体预备、试带环、制作、粘结、复查
|
特殊材料、印模、模型制备、下颌舌弓、导萌式保持器、丝圈式保持器
|
次
|
150
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120050000-310512005
|
|
制戴活动式缺隙保持器
|
指恒牙正常萌出替换
|
印模、模型制备
|
次
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120060000-310512006
|
|
制戴活动矫正器
|
包括乳牙列或混合牙列部分错畸形的矫治
|
印模、模型材料、特殊矫正装置
|
单颌
|
300
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120070000-310512007
|
|
前牙根折根牵引
|
指根折位于龈下经龈切及冠延长术后不能进行修复治疗而必须进行牙根牵引；含外伤牙根管治疗；制作牵引装置
|
矫正牵引装置材料、复诊更换牵引装置、印模、模型制备
|
每牙
|
240
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120080000-310512008
|
|
钙化桥打通术
|
指年轻恒牙经活髓切断牙根已形成，需进一步根管治疗修复，但存在鈣化桥；含去旧充填体；打通钙化桥；根管治疗修复
|
特殊根管充填材料如银尖、钛尖
|
每根管
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120090000-310512009
|
|
全牙列垫固定术
|
指用于恒牙外伤的治疗；含外伤牙的复位、固定、制作全牙列垫、试戴、复查
|
特殊材料、印模、模型制备
|
单颌
|
180
|
|
0%
|
20%
|
|
003105120100000-310512010
|
|
活髓切断术
|
|
|
每牙
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003105120110000-310512011
|
|
洁治
|
包括超声洁治或手工洁治，不含洁治后抛光
|
|
每牙
|
4.5
|
|
100%
|
100%
|
|
003105130010000-310513001
|
|
龈下刮治
|
包括龈下超声刮治或手工刮治
|
|
每牙
|
12
|
后牙龈下刮治加收21元
|
0%
|
20%
|
|
003105130020000-310513002
|
|
龈下刮治(后牙龈下刮治加收)
|
|
|
每牙
|
21
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130020001-310513002a
|
|
牙周固定
|
含结扎材料；包括结扎与联合固定
|
特殊材料如树脂、高强纤维
|
每牙
|
15
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130030000-310513003
|
|
去除牙周固定
|
包括去除各种牙周固定材料
|
|
每牙
|
5
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130040000-310513004
|
|
牙面光洁术
|
包括洁治后抛光；喷砂
|
特殊材料
|
每牙
|
5
|
超过12颗牙按12颗收
|
100%
|
100%
|
|
003105130050000-310513005
|
|
牙龈保护剂塞治
|
含牙龈表面及牙间隙
|
特殊保护剂
|
每牙
|
5
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130060000-310513006
|
|
急性坏死性龈炎局部清创
|
包括局部清创、药物冲洗及上药
|
|
每牙
|
10
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130070000-310513007
|
|
根面平整术
|
包括手工根面平整
|
|
每牙
|
23
|
超声根面平整加收2元，Vector超声加收50元
|
0%
|
20%
|
|
003105130080000-310513008
|
|
根面平整术(超声根面平整加收)
|
|
|
每牙
|
2
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130080001-310513008a
|
|
根面平整术(Vector超声加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130080000-310513008b
|
|
口腔粘膜病系统治疗设计
|
|
|
次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105140010000-310514001
|
|
口腔粘膜雾化治疗
|
|
|
次
|
10
|
|
0%
|
20%
|
|
003105140020000-310514002
|
|
口腔粘膜病特殊治疗(微波)
|
|
|
每部位
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105140030200-310514003b
|
|
颞下颌关节复位
|
指限制下颌运动的手法复位
|
|
次
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003105150010000-310515001
|
|
冠周炎局部治疗
|
含药液冲洗盲袋及上药
|
|
每牙
|
15
|
|
0%
|
20%
|
|
003105150020000-310515002
|
|
干槽症换药
|
含清理拔牙创、药物冲洗、骨创填塞
|
特殊材料
|
每牙
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105150030000-310515003
|
|
涎腺导管扩大术
|
|
|
次
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105150040000-310515004
|
|
腮腺导管内药物灌注治疗
|
|
|
次
|
25
|
|
0%
|
20%
|
|
003105150050000-310515005
|
|
面神经功能训练
|
含面神经周围支支配区共十项面部表情运动功能的示教及训练
|
|
次
|
42
|
|
0%
|
20%
|
|
003105150060000-310515006
|
|
腭裂术后语音训练治疗
|
包括常规语音治疗、鼻咽纤维镜反馈治疗、鼻音计反馈治疗、听说反馈治疗、腭电图仪反馈治疗；不含制作腭托
|
特殊材料
|
次
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105150070000-310515007
|
|
口腔颌面部各类冷冻治疗
|
包括口腔及颌面部各类小肿物的冷冻治疗
|
|
每部位
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105150080000-310515008
|
|
颞颌关节腔内封闭治疗
|
包括封闭治疗或药物注射
|
|
单侧
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003105160010000-310516001
|
|
关节腔灌洗治疗
|
|
|
单侧
|
60
|
|
0%
|
20%
|
|
003105160020000-310516002
|
|
调磨垫
|
|
|
每次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105160030000-310516003
|
|
关节镜手术治疗
|
包括颞下颌关节活检术或颞下颌关节盘复位术或骨关节病刨削术
|
特殊材料
|
单侧
|
1000
|
关节下腔治疗加收200元
|
0%
|
20%
|
|
003105160040000-310516004
|
|
关节下腔关节镜手术治疗
|
|
|
单侧
|
1200
|
|
0%
|
20%
|
|
003105160040000-310516004a
|
|
冠修复基本费
|
含牙体预备，药线排龈，测色
|
特殊材料
|
每牙
|
196
|
记录加收20元
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001a
|
|
冠修复基本费(牙合记录加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001b
|
|
镍铬铸造冠制作费
|
含铸造冠预备体修整，制作蜡型，铸造，就位抛光
|
特殊材料
|
每牙
|
170
|
钛合金加收70元，钴铬加收100元，纯钛加收560元，金钯加收580元和金价
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001g
|
|
镍铬铸造冠制作费(钛合金加收)
|
|
|
每牙
|
70
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001c
|
|
镍铬铸造冠制作费(金钯加收)
|
|
|
每牙
|
580
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001d
|
|
镍铬铸造冠制作费(纯钛加收)
|
|
|
每牙
|
560
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001e
|
|
镍铬铸造冠制作费(钴铬加收)
|
|
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001f
|
|
氧化铝全瓷制作费
|
含全瓷冠预备体修整，堆瓷，铸造，外瓷冠制作
|
|
每牙
|
1800
|
氧化锆加收1600元
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001h
|
|
氧化铝全瓷制作费(氧化锆加收)
|
|
|
每牙
|
1600
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001i
|
|
镍铬烤瓷冠制作工艺
|
含烤瓷冠预备体修整，制作蜡型，铸造，烤瓷，上釉
|
特殊材料
|
每牙
|
350
|
钴铬400元、钛合金加收300元，纯钛加收700元，金铂加收800元和金价，金沉积前牙加收1200元，后牙1500元，镍铬镀金加收390元，牙龈瓷加收40元，肩台瓷加收60元
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001j
|
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(钴铬加收)
|
|
|
每牙
|
400
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001k
|
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(钛合金加收)
|
|
|
每牙
|
300
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001l
|
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(纯钛加收)
|
|
|
每牙
|
700
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001m
|
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(金铂加收)
|
|
|
每牙
|
800
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001n
|
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(金沉积前牙加收)
|
|
|
每牙
|
1200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001o
|
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(后牙)
|
|
|
每牙
|
1500
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001p
|
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(镍铬镀金加收)
|
|
|
每牙
|
390
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001q
|
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(牙龈瓷加收)
|
|
|
每牙
|
40
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001r
|
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(肩台瓷加收)
|
|
|
每牙
|
60
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001s
|
|
临时修复体
|
含修复体直接成形，试戴，抛光
|
|
每牙
|
60
|
进口手调加收20元，间接成形加收20元，简易桩冠加收120元
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001w
|
|
临时修复体(间接成形加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001t
|
|
临时修复体(简易桩冠加收)
|
|
|
每牙
|
120
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001u
|
|
临时修复体(进口手调加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001v
|
|
嵌体修复基本费
|
含牙体预备，药线排龈，蜡记录
|
|
每牙
|
130
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170020000-310517002a
|
|
钴铬嵌体制作费
|
含制作蜡型，铸造，调磨，就位抛光
|
|
每牙
|
125
|
复面加收100元，金钯、金铂加收金价，瓷嵌体加收800元
|
100%
|
100%
|
|
003105170020000-310517002b
|
|
钴铬嵌体制作费(复面加收)
|
|
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170020000-310517002c
|
|
钴铬嵌体制作费(金钯、金铂加收)
|
|
|
每牙
|
435
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170020000-310517002d
|
|
钴铬嵌体制作费(瓷嵌体加收)
|
|
|
每牙
|
800
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170020000-310517002e
|
|
桩核根冒修复基本费
|
含牙体预备，直接法形成蜡型，试戴
|
间接蜡型
|
每根
|
120
|
单核双根加收60元
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003a
|
|
桩核根冒修复基本费(单核双根加收)
|
|
|
每根
|
60
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003b
|
|
钴铬桩核制作费
|
含蜡型铸造，修整，就位，调磨
|
特殊材料
|
每根
|
56
|
钛合金加收120元，纯钛加收140元，金钯加收240元和金价，纤维桩加收300元，纤维桩树脂核加收100元，铸瓷桩加收600元，氧化锆桩加收1300元。
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003j
|
|
钴铬桩核制作费(纤维桩树脂核加收)
|
|
|
每根
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003c
|
|
钴铬桩核制作费(氧化锆桩加收)
|
|
|
每根
|
1300
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003d
|
|
钴铬桩核制作费(铸瓷桩加收)
|
|
|
每根
|
600
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003e
|
|
钴铬桩核制作费(纤维桩加收)
|
|
|
每根
|
300
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003f
|
|
钴铬桩核制作费(纯钛加收)
|
|
|
每根
|
140
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003g
|
|
钴铬桩核制作费(金钯加收)
|
|
|
每根
|
240
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003h
|
|
钴铬桩核制作费(钛合金加收)
|
|
|
每根
|
120
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003i
|
|
贴面修复
|
含牙体预备，药线排龈，试戴
|
|
每牙
|
210
|
聚合瓷贴面加收500元，全瓷贴面加收900元
|
100%
|
100%
|
|
003105170040000-310517004
|
|
贴面修复(全瓷贴面加收)
|
|
|
每牙
|
900
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170040000-310517004a
|
|
贴面修复(聚合瓷贴面加收)
|
|
|
每牙
|
500
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170040000-310517004b
|
|
桩冠修复
|
含牙体预备，记录，制桩蜡型，技工室制作桩，试桩，制冠蜡型，技工室制作完成桩冠，试戴桩冠；包括简单桩冠，铸造桩冠
|
|
每牙
|
180
|
瓷贴面加收380元
|
100%
|
100%
|
|
003105170050000-310517005
|
|
桩冠修复(瓷贴面加收)
|
|
|
每牙
|
380
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170050000-310517005a
|
|
固定桥修复基本费
|
含牙体预备，药线排龈，蜡记录，测色；包括铸造固定桥、钴铬烤瓷桥、纯钛烤瓷桥、钛合金烤瓷桥
|
|
每牙
|
160
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170060000-310517006
|
|
固定修复计算机辅助设计
|
包括计算机辅助设计制作全冠、嵌体、固定桥、种植体、微螺钉枝搞导板
|
加工费
|
每牙
|
2000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170070000-310517007
|
|
咬合重建
|
含全牙列固定修复咬合重建，改变原关系，升高垂直距离咬合分析，X线头影测量，研究模型设计与修整，牙体预备，转移面弓与上颌架；包括复杂冠桥修复
|
|
次
|
3000
|
特殊设计费加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105170080000-310517008
|
|
咬合重建(特殊设计费加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170080000-310517008a
|
|
粘结
|
含各种修复体的消毒，玻璃离子粘固
|
特殊粘接剂
|
每牙
|
35
|
树脂粘结加收80元
|
100%
|
100%
|
|
003105170090000-310517009
|
|
粘结(树脂粘结加收)
|
|
|
每牙
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170090000-310517009a
|
|
数字化印模
|
牙体预备完成后使用口内数字化光学扫描仪对基牙，其他牙齿及上下牙咬合情况进行光学印模记录，软件重建数字模型后通过互联网发送至义齿加工所，3D打印树脂模型
|
|
次
|
200
|
全口，
|
100%
|
100%
|
|
373105170100000-310517010
|
|
活动桥
|
包括普通弯制卡环、整体铸造卡环及支托活动桥
|
|
每牙
|
60
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180010000-310518001
|
|
塑料可摘局部义齿
|
含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，卡环弯制，义齿试戴
|
|
每牙
|
80
|
3牙以下按3牙收，10牙以上按10牙收
|
100%
|
100%
|
|
003105180020000-310518002
|
|
塑料可摘局部义齿(3牙以下按3牙收)
|
|
|
每牙
|
240
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180020000-310518002a
|
|
塑料可摘局部义齿(10牙以上按10牙收)
|
|
|
每牙
|
800
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180020000-310518002b
|
|
钴铬铸造可摘局部义齿
|
含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿
|
|
每牙
|
240
|
6牙以上按6牙收，2牙及以下按2牙收，过中线4牙以下按4牙收
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003a
|
|
钴铬铸造可摘局部义齿(6牙以上)
|
|
|
每牙
|
1440
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003c
|
|
钴铬铸造可摘局部义齿(2牙及以下)
|
|
|
每牙
|
480
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003d
|
|
钴铬铸造可摘局部义齿(过中线4牙以下)
|
|
|
每牙
|
960
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003e
|
|
钛合金铸造可摘局部义齿
|
含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿
|
|
每牙
|
800
|
中支架加收800元，大支架加收1100元
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003f
|
|
钛合金铸造可摘局部义齿(中支架加收)
|
|
|
每牙
|
800
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003h
|
|
钛合金铸造可摘局部义齿(大支架加收)
|
|
|
每牙
|
1100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003i
|
|
纯钛铸造可摘局部义齿
|
含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿
|
|
每牙
|
1700
|
中支架加收1500元，大支架加收2100元
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003j
|
|
纯钛铸造可摘局部义齿(中支架加收)
|
|
|
每牙
|
1500
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003l
|
|
纯钛铸造可摘局部义齿(大支架加收)
|
|
|
每牙
|
2100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003m
|
|
vitalin铸造可摘局部义齿
|
含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿
|
|
每牙
|
1100
|
中支架加收1000元，大支架加收1300元
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003q
|
|
vitalin铸造可摘局部义齿(中支架加收)
|
|
|
每牙
|
1000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003n
|
|
vitalin铸造可摘局部义齿(大支架加收)
|
|
|
每牙
|
1300
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003o
|
|
隐形义齿
|
含模型制作，义齿设计，试戴，抛光
|
附着体成品件，加工费
|
每牙
|
300
|
每加一牙加收80元
|
100%
|
100%
|
|
003105180040000-310518004
|
|
隐形义齿(每加一牙加收)
|
|
|
每牙
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180040000-310518004a
|
|
即刻义齿
|
含拔牙前印模，制作模型，模型修整，义齿制作，试戴
|
|
每牙
|
200
|
每加一牙加收80元
|
100%
|
100%
|
|
003105180050000-310518005
|
|
即刻义齿(每加一牙加收)
|
|
|
每牙
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180050000-310518005a
|
|
附着体义齿
|
含个别托盘制作，修整模型，模型观测，固位体平行度测量，平行研磨，试排牙，调改义齿
|
附着体成品件，加工费
|
每套
|
1000
|
附着体成品件及加工费按各地实际费用收取
|
100%
|
100%
|
|
003105180060000-310518006
|
|
总义齿基本费
|
含义齿设计，做个别托盘，关系记录，面弓转移，试戴，咬合检查，模型制作
|
铸造金属基托，金属加强网
|
单颌
|
560
|
拜耳牙，凯丰牙，高丝磨牙加收20元/牙，凯晶四色加收30元/牙，凯标，登式柏，IPN加收50元/牙
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007h
|
|
IPN加收
|
|
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007a
|
|
登式柏加收
|
|
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007c
|
|
凯标加收
|
|
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007d
|
|
凯晶四色加收
|
|
|
每牙
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007e
|
|
凯丰牙加收
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007f
|
|
拜耳牙加收
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007g
|
|
高丝磨牙加收
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007i
|
|
热凝塑料基托制作费
|
蜡型制作，排牙，成形，调磨
|
特殊材料
|
单颌
|
110
|
自凝注塑加收390元，热凝注塑加收890元
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007l
|
|
热凝塑料基托制作费(自凝注塑加收)
|
|
|
单颌
|
390
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007j
|
|
热凝塑料基托制作费(热凝注塑加收)
|
|
|
单颌
|
890
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007k
|
|
钴铬整铸支架或铸网费
|
蜡型制作，铸造，成形，调磨，
|
特殊材料
|
单颌
|
1290
|
钛合金加收100元，纯钛加收2000元（含支架探伤测定）
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007o
|
|
钴铬整铸支架或铸网费(钛合金加收)
|
|
|
单颌
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007p
|
|
钴铬整铸支架或铸网费(纯钛加收)(含支架探伤测定)
|
|
|
单颌
|
2000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007q
|
|
拆冠桥
|
包括锤造冠
|
|
每牙
|
20
|
铸造冠拆除加收1倍
|
100%
|
100%
|
|
003105190010000-310519001
|
|
拆冠桥(铸造冠拆除加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190010001-310519001b
|
|
拆桩
|
包括预成桩、各种材料的桩核
|
|
每牙
|
20
|
复杂加收20元
|
100%
|
100%
|
|
003105190020000-310519002
|
|
拆桩(复杂加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190020000-310519002a
|
|
加焊
|
包括锡焊、金焊、银焊
|
焊接材料
|
每2mm缺隙
|
10
|
＞2mm加收、激光焊接加收
20元
|
100%
|
100%
|
|
003105190030000-310519003
|
|
加焊(激光焊接加收)
|
|
|
每2mm缺隙
|
20
|
|
|
|
|
003105190030001-310519003b
|
|
加焊(＞2mm加收)
|
|
|
每2mm缺隙
|
20
|
|
|
|
|
003105190030002-310519003a
|
|
加装饰面
|
包括桩冠、桥体
|
特殊材料
|
每牙
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190040000-310519004
|
|
烤瓷冠崩瓷修理
|
包括粘结、树脂修补
|
特殊材料
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190050000-310519005
|
|
调改义齿
|
含检查、调、调改外形、缓冲基托、调整卡环
|
|
次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190060000-310519006
|
|
取局部关系记录
|
指义齿组织面压痛衬印检查；含取印模、检查用衬印材料等
|
特殊衬印材料
|
次
|
15
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190070000-310519007
|
|
取正中关系记录
|
|
|
次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190080000-310519008
|
|
加人工牙
|
|
各种人工牙材料
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190090000-310519009
|
|
义齿接长基托
|
包括边缘、游离端、义齿鞍基
|
各种基托材料
|
次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190100000-310519010
|
|
义齿裂纹及折裂修理
|
含加固钢丝
|
各种材料
|
次
|
25
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190110000-310519011
|
|
义齿组织面重衬
|
包括硬衬、软衬
|
特殊材料
|
每平方厘米
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190120000-310519012
|
|
加卡环
|
含单臂、双臂、三臂卡环；包括加钢丝或铸造卡环；
|
各种卡环材料(钢丝弯制卡环，铸造钴铬合金、贵金属合金卡环)
|
每卡环
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190130000-310519013
|
|
增加铸造基托
|
|
各种基托材料(钢、金合金)
|
5＋5
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190140000-310519014
|
|
加支托
|
|
各种支托材料(钢丝支托、扁钢丝支托、铸造钴铬合金支托、铸造金合金支托)
|
次
|
10
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190150000-310519015
|
|
加铸面
|
|
|
每牙
|
40
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190160000-310519016
|
|
增加加固装置
|
包括加固钢丝、网
|
各种加固装置材料(金属丝，扁钢丝，尼龙网、预成不锈钢网、铸造不锈钢网、金网)
|
次
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190170000-310519017
|
|
加连接杆
|
|
各种材料(预成杆、铸造不锈钢杆、铸造金杆)
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190180000-310519018
|
|
塑料面加高咬合
|
|
材料费(自凝塑料、热凝塑料)
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190190000-310519019
|
|
弹性假牙龈
|
|
|
每牙
|
35
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190200000-310519020
|
|
镀金加工
|
|
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190210000-310519021
|
|
铸造加工
|
指患者自带材料加工；包括所有铸造修复体
|
|
每件
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190220000-310519022
|
|
配金加工
|
|
|
每牙
|
100
|
仅限患者自备材料
|
100%
|
100%
|
|
003105190230000-310519023
|
|
黄金材料加工
|
|
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190240000-310519024
|
|
加磁性固位体
|
|
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190250000-310519025
|
|
附着体增换
|
包括附着体增加或更换
|
附着体材料
|
每附着体
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190260000-310519026
|
|
垫
|
含牙体预备，调，制印模、模型，蜡合记录，技工室制作；不含疗效分析专用设备检查
|
铸造支架、垫材料、咬合板材料(塑料，树脂，铸造不锈钢，铸造金合金，铸造不锈钢或铸造金合金网+塑料，铸造不锈钢或铸造金合金网+树脂)
|
每件
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105200010000-310520001
|
|
肌松弛治疗
|
|
|
次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105200020000-310520002
|
|
腭护板导板矫治
|
含牙体预备；模型设计及手术预备；
技工制作；临床戴入
|
腭护板、导板材料、模型设备
|
单颌
|
100
|
间接法制作加收，加放射治疗装置加收80元
|
100%
|
100%
|
|
003105210010000-310521001
|
|
腭护板导板矫治(加放射治疗装置加收)
|
|
|
单颌
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105210010001-310521001a
|
|
义颌修复
|
含：1.阻塞口鼻孔，制印模、模型；2.
制作个别托盘；3.牙体预备、制工作印模、模型；4.制作阻塞器和恒基托；5.临床试戴阻塞器和恒基托，确定关系，取连带恒基托及颌位关系的印模，灌制新模型；6.技工制作中空阻塞器及义颌；7.临床试戴义颌及试排牙；8.技工完成义颌及义齿；9.临床试戴、修改义颌及义齿；包括中空阻塞器、义齿、义耳、义鼻、义眼
|
义颌、义齿、义耳、义鼻、义眼等专用材料
|
每区段
|
180
|
1.上或下颌骨一侧全切加收双倍；2.分段或分区双重印模加收双倍
|
100%
|
100%
|
|
003105210020000-310521002
|
|
义颌修复(上或下颌骨一侧全切加收)
|
|
|
每区段
|
360
|
|
100%
|
100%
|
|
003105210020001-310521002a
|
|
义颌修复(分段或分区双重印模双收)
|
|
|
每区段
|
360
|
|
100%
|
100%
|
|
003105210020002-310521002b
|
|
软腭抬高器治疗
|
含：1.试戴上颌腭托、加制软腭部印模、灌制模型；2.模型预备、制作抬高软腭部分；3.临床戴入及调整抬高高度；包括制作上颌腭托；舌不良运动矫治器、咽阻塞器
|
各种材料(铁钛合金丝、软塑胶、光敏树脂)模型制备
|
次
|
150
|
咽阻塞器加收20元
|
100%
|
100%
|
|
003105210030000-310521003
|
|
软腭抬高器治疗(咽阻塞器加收)
|
|
|
次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105210030001-310521003a
|
|
骨折后义齿夹板固位及 板治疗
|
包括上或下颌骨骨折
|
义齿夹板材料
|
单颌
|
150
|
|
100%
|
100%
|
|
003105210040000-310521004
|
|
乳牙期安氏I类错正畸治疗
|
包括：1.含乳牙早失、乳前牙反的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器
|
功能矫治器
|
每疗程
|
3000
|
前牙或后牙开、严重深覆加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105220010000-310522001
|
|
乳牙期安氏I类错牙合正畸治疗(严重深覆牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220010000-310522001a
|
|
乳牙期安氏I类错牙合正畸治疗(前牙或后牙开牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220010001-310522001b
|
|
替牙期安氏I类错活动矫治器正畸治疗
|
包括替牙障碍、不良口腔习惯的矫治
|
活动矫治器增加的其他部件
|
每疗程
|
3000
|
阻生齿开窗矫治加收100元
|
100%
|
100%
|
|
003105220020000-310522002
|
|
替牙期安氏I类错牙合活动矫治器正畸治疗(阻生齿开窗矫治加收)
|
|
|
次
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220020000-310522002a
|
|
替牙期安氏I类错固定矫治器正畸治疗
|
包括使用简单固定矫治器和常规固定矫治器治疗
|
简单固定矫治器增加的其他弓丝或附件
|
每疗程
|
10000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220030000-310522003
|
|
恒牙期安氏I类错固定矫治器正畸治疗
|
包括拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤双尖牙拔牙病例；不含间隙调整后修复
|
口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料
|
每疗程
|
20000
|
1.伴开、深覆等疑难病例加收200元；2.阻生齿开窗矫治病例加收100元；3.拔牙病例每次加收50元；4.直丝弓技术加收600元
|
100%
|
100%
|
|
003105220040000-310522004
|
|
恒牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗(伴开牙合、深覆牙合等疑难病例加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220040001-310522004a
|
|
恒牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗(阻生齿开窗矫治病例加收)
|
|
|
次
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220040002-310522004b
|
|
恒牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗(拔牙病例加收)
|
|
|
次
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220040003-310522004c
|
|
恒牙期安氏I类错牙合固定矫治器正畸治疗(直丝弓技术加收)
|
|
|
次
|
600
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220040000-310522004d
|
|
乳牙期安氏II类错正畸治疗
|
包括：1.乳牙早失、上頦前突、乳前牙反的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器治疗
|
功能矫治器
|
每疗程
|
5000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220050000-310522005
|
|
替牙期安氏II类错口腔不良习惯正畸治疗
|
包括简单固定矫治器或活动矫治器
|
口外弓或其他远中移动装置、活动矫治器的增加其他部件、腭杆
|
每疗程
|
5000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220060000-310522006
|
|
替牙期牙性安氏II类错 活动矫治器正畸治疗
|
包括含替牙障碍、上颌前突；
|
使用口外弓、使用Frankel
等功能矫治器、咬合诱导
|
每疗程
|
7000
|
前牙反、前牙或后牙开、严重深覆加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105220070000-310522007
|
|
替牙期牙性安氏II类错 牙合活动矫治器正畸治疗(前牙反牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220070001-310522007a
|
|
替牙期牙性安氏II类错 牙合活动矫治器正畸治疗(前牙或后牙开牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220070002-310522007b
|
|
替牙期牙性安氏II类错 牙合活动矫治器正畸治疗(严重深覆牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220070003-310522007c
|
|
替牙期牙性安氏II类错 固定矫治器正畸治疗
|
包括简单固定矫正器和常规固定矫正器
|
口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置
|
每疗程
|
12000
|
前牙反、前牙或后牙开、严重深覆加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105220080000-310522008
|
|
替牙期牙性安氏II类错 牙合固定矫治器正畸治疗(前牙反牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220080001-310522008a
|
|
替牙期牙性安氏II类错 牙合固定矫治器正畸治疗(前牙或后牙开牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220080002-310522008b
|
|
替牙期牙性安氏II类错 牙合固定矫治器正畸治疗(严重深覆牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220080003-310522008c
|
|
替牙期骨性安氏II类错 正畸治疗
|
包括1：严重上颌前突；2：活动矫治器治疗或简单固定矫治器
|
使用口外弓上下颌扩弓装置及其他附加装置、使用常规固定矫治器、使用Frankel、Activator
Twin-Block等功能矫治器及Herbst矫治器
|
每疗程
|
18000
|
前牙反、前牙或后牙开、严重深覆加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105220090000-310522009
|
|
替牙期骨性安氏II类错 牙合正畸治疗(前牙反牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220090001-310522009a
|
|
替牙期骨性安氏II类错 牙合正畸治疗(前牙或后牙开牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220090002-310522009b
|
|
替牙期骨性安氏II类错 牙合正畸治疗(严重深覆牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220090003-310522009c
|
|
恒牙早期安氏II类错功能矫治器治疗
|
包括：1.严重牙性II类错和骨性II类错；2.使用Frankel功能矫治器II型或Activator功能矫治器；其他功能矫治器
|
Activator增加扩弓装置、口外弓、腭杆
|
每疗程
|
7000
|
前牙或后牙开、严重深覆加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105220100000-310522010
|
|
恒牙早期安氏II类错牙合功能矫治器治疗(前牙反牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220100000-310522010e
|
|
恒牙早期安氏II类错牙合功能矫治器治疗(前牙或后牙开牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220100001-310522010a
|
|
恒牙早期安氏II类错牙合功能矫治器治疗(严重深覆牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220100002-310522010b
|
|
恒牙期牙性安氏II类错 固定矫治器治疗
|
1.含上下颌所需带环、弓丝、托槽；2.包括牙性安氏II类错拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例
|
口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆
|
每疗程
|
20000
|
1.伴前牙严重开、深覆加收200元；2.阻生齿开窗矫治、磨牙拔除矫治加收150元
|
100%
|
100%
|
|
003105220110000-310522011
|
|
恒牙期牙性安氏II类错 牙合固定矫治器治疗(伴前牙严重开牙合、深覆牙合等复杂疑难病例加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220110001-310522011a
|
|
恒牙期牙性安氏II类错 牙合固定矫治器治疗(阻生齿开窗矫治、磨牙拔除矫治加收)
|
|
|
次
|
150
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220110002-310522011b
|
|
恒牙期骨性安氏II类错 固定矫治器拔牙治疗
|
包括骨性安氏II类拔牙病例
|
口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆
|
每疗程
|
25000
|
1.伴前牙严重开、深覆等复杂疑难病例加收200元；2.阻生齿开窗矫治、磨牙拔除矫治加收150元
|
100%
|
100%
|
|
003105220120000-310522012
|
|
恒牙期骨性安氏II类错 牙合固定矫治器拔牙治疗(伴前牙严重开牙合、深覆牙合等复杂疑难病例加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220120001-310522012a
|
|
恒牙期骨性安氏II类错 牙合固定矫治器拔牙治疗(阻生齿开窗矫治、磨牙拔除矫治加收)
|
|
|
次
|
150
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220120002-310522012b
|
|
乳牙期安氏III类错正畸治疗
|
包括：1.乳前牙；2.使用活动矫治器或下颌连冠式斜面导板治疗
|
功能矫治器、颏兜
|
每疗程
|
5000
|
全牙弓乳牙反加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105220130000-310522013
|
|
乳牙期安氏III类错牙合正畸治疗(全牙弓乳牙反牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220130000-310522013a
|
|
替牙期安氏III类错正畸治疗
|
1.包括前牙反；2.使用活动矫治器
|
上颌扩弓装置、功能矫治、颏兜
|
每疗程
|
10000
|
全牙弓反加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105220140000-310522014
|
|
替牙期安氏III类错牙合正畸治疗(全牙弓反牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220140001-310522014a
|
|
替牙期安氏III类错功能矫治器治疗
|
包括：1.严重牙性III类错和骨性III类错；2.使用rankel功能矫治器III型；其他功能矫治器
|
颏兜
|
每疗程
|
7000
|
伴开、深覆等疑难病加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105220150000-310522015
|
|
替牙期安氏III类错牙合功能矫治器治疗(伴开牙合、深覆牙合等疑难病加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220150001-310522015a
|
|
恒牙期安氏III类错固定矫治器治疗
|
包括：牙性安氏III类错拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例
|
上颌扩弓装置及其他附加装置
|
每疗程
|
20000
|
1.全牙弓反加收200元；2.伴开、深覆等复杂疑难病加收150元；3.磨牙拔除矫治加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105220160000-310522016
|
|
恒牙期安氏III类错牙合固定矫治器治疗(全牙弓反牙合加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220160001-310522016a
|
|
恒牙期安氏III类错牙合固定矫治器治疗(伴开牙合、深覆牙合等复杂疑难病加收)
|
|
|
次
|
150
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220160002-310522016b
|
|
恒牙期安氏III类错牙合固定矫治器治疗(磨牙拔除矫治加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220160003-310522016c
|
|
恒牙期骨性安氏III类错固定矫治器拔牙治疗
|
包括骨性安氏III类错拔牙病例
|
前方牵引器、头帽颏兜、上颌扩弓装置及其他附加装置、特殊材料
|
每疗程
|
25000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220170000-310522017
|
|
牙周病伴错畸形活动矫治器正畸治疗
|
包括局部牙周炎的正畸治疗
|
|
每疗程
|
6000
|
重度牙周炎的正畸治疗加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105220180000-310522018
|
|
牙周病伴错合畸形活动矫治器正畸治疗(重度牙周炎的正畸治疗加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220180001-310522018a
|
|
牙周病伴错畸形固定矫治器正畸治疗
|
包括局部牙周炎的正畸治疗
|
|
每疗程
|
25000
|
1.伴开、深覆等疑难病加收200元；2.拔牙矫治加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105220190000-310522019
|
|
牙周病伴错牙合畸形固定矫治器正畸治疗(伴开牙合、深覆牙合等疑难病加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220190001-310522019a
|
|
牙周病伴错牙合畸形固定矫治器正畸治疗(拔牙矫治加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220190002-310522019b
|
|
创伤正畸治疗
|
包括：1.由咬合因素引起的创伤；2.用活动矫治器或固定矫治器治疗
|
|
每疗程
|
25000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220200000-310522020
|
|
单侧唇腭裂序列正畸治疗
|
包括：单侧牙槽突裂、无骨骼畸形和面部畸形、腭托使用的正畸治疗；不含替牙期植骨前后的正畸治疗
|
乳牙期用于解除后牙反、前牙反的活动矫治器或固定矫治器、恒牙期用于解除后牙反、前牙反的活动矫治器或固定矫治器、颈牵引、低位头帽牵引等附加装置
|
每疗程
|
25000
|
双侧完全性唇腭裂加收200元
|
100%
|
100%
|
|
003105220210000-310522021
|
|
单侧唇腭裂序列正畸治疗(双侧完全性唇腭裂加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220210000-310522021a
|
|
早期颜面不对称正畸治疗
|
包括：1.替牙期由错引起或颜面不对称伴错的病例；2.使用活动矫治器和固定矫治器
|
|
每疗程
|
6000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220220000-310522022
|
|
恒牙期颜面不对称正畸治疗
|
包括：1.恒牙期由错引起或颜面不对称伴错的早期正畸治疗；2.用活动矫治器或固定矫治器
|
活动矫治器增加部件或其他附加装置
|
每疗程
|
25000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220230000-310522023
|
|
颅面畸形正畸治疗
|
包括：1.Crouzon综合征、Apert综合征、Treacr-Collins综合征；2.用活动矫治器或固定矫治器治疗
|
活动矫治器增加其他部件、固定矫治器增加其他附加装置另加
|
每疗程
|
26000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220240000-310522024
|
|
颞下颌关节病正畸治疗
|
包括：1.颞下颌关节的弹响、疼痛、关节盘移位等的正畸治疗；2.用活动矫治器或固定矫治器治疗
|
|
次
|
300
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220250000-310522025
|
|
正颌外科术前术后正畸治疗
|
包括：1.安氏II类、III类严重骨性错、严重骨性开、严重腭裂、面部偏斜及其他颅面畸形的正颌外科术前、术后正畸治疗；2.使用固定矫治器治疗
|
|
每疗程
|
25000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220260000-310522026
|
|
睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)正畸治疗
|
包括各种表现的睡眠呼吸暂停及相应错的正畸治疗
|
常规OSAS矫治器以外的附件
|
次
|
1000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220270000-310522027
|
|
义齿压痛定位仪检查
|
|
|
每牙
|
15
|
|
100%
|
100%
|
|
003105080030000-310508003
|
|
颜面赝复体种植修复
|
含个别托盘制作、技工制作、激光焊接、配色、临床试戴；包括眼或耳或鼻缺损修复或颌面缺损修复
|
个别托盘材料、基台、贵金属包埋材料、进口成型塑料、金属材料、激光焊接材料、硅胶材料、加工费
|
每种植体
|
1000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105230070000-310523007
|
|
局部浸润麻醉
|
含表面麻醉
|
|
次
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003301000010000-330100001
|
|
口腔局部传感控制麻醉
|
口腔黏膜消毒后，使用计算机控制局部麻醉系统，根据治疗需求选择进针位点、穿刺进针、形成麻醉通道，应用动态压力传感技术（DPS）、匀速恒压注药，行局部浸润、局部范围阻滞或单侧神经阻滞。不含特殊神经定位方法。
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带针手柄
|
次
|
60
|
|
100%
|
100%
|
|
373301000310000-330100020
|
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面神经简单修复术
|
包括肌筋膜悬吊术及神经断端直接吻合，及局部同一创面的神经移植
|
|
次
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2760
|
|
0%
|
20%
|
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003302020080000-330202008
|
|
面神经吻合术
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包括面副神经、面舌下神经吻合、听神经瘤手术中颅内直接吻合
|
|
次
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3460
|
|
0%
|
20%
|
|
003302020090000-330202009
|
|
面神经跨面移植术
|
|
移植材料
|
次
|
4160
|
|
0%
|
20%
|
|
003302020100000-330202010
|
|
面神经松解减压术
|
含腮腺浅叶切除；包括面神经周围支支配的外周部分
|
|
次
|
3460
|
|
0%
|
20%
|
|
003302020110000-330202011
|
|
经耳面神经梳理术
|
|
|
次
|
4160
|
|
0%
|
20%
|
|
003302020120000-330202012
|
|
面神经周围神经移植术
|
|
|
次
|
4160
|
|
0%
|
20%
|
|
003302020130000-330202013
|
|
鼻继发畸形修复术
|
含鼻畸形矫正术；不含骨及软骨取骨术
|
特殊植入材料
|
次
|
1650
|
|
0%
|
20%
|
|
003306010040000-330601004
|
|
乳牙拔除术
|
|
|
每牙
|
13
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040010000-330604001
|
|
前牙拔除术
|
包括该区段多生牙
|
|
每牙
|
22
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040020000-330604002
|
|
前磨牙拔除术
|
包括该区段多生牙
|
|
每牙
|
33
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040030000-330604003
|
|
磨牙拔除术
|
包括该区段多生牙
|
|
每牙
|
45
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040040000-330604004
|
|
复杂牙拔除术
|
包括正常位牙齿因解剖变异、死髓或牙体治疗后其脆性增加、局部慢性炎症刺激使牙槽骨发生致密性改变、牙-骨间骨性结合、与上颌窦关系密切、增龄性变化等所致的拔除困难
|
|
每牙
|
105
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040050000-330604005
|
|
阻生牙拔除术
|
包括低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙
|
|
每牙
|
390
|
使用涡轮机加收50元
|
0%
|
20%
|
|
003306040060000-330604006
|
|
阻生牙拔除术(使用涡轮机加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040060000-330604006a
|
|
拔牙创面搔刮术
|
包括干槽症、拔牙后出血、拔牙创面愈合不良
|
填塞材料
|
每牙
|
23
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040070000-330604007
|
|
牙再植术
|
包括嵌入、移位、脱落等；不含根管治疗
|
结扎固定材料
|
每牙
|
110
|
|
100%
|
100%
|
|
003306040080000-330604008
|
|
牙移植术
|
含准备受植区拔除供体牙、植入、缝合、固定；包括自体牙移植和异体牙移植；不含异体材料的保存、
塑形及消毒、拔除异位供体牙
|
结扎固定材料
|
每牙
|
220
|
|
100%
|
100%
|
|
003306040090000-330604009
|
|
牙槽骨修整术
|
|
|
每牙
|
100
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040100000-330604010
|
|
颌骨隆突修整术
|
包括腭隆突、下颌隆突、上颌结节肥大等
|
|
次
|
260
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040120000-330604012
|
|
上颌结节成形术
|
不含取皮术
|
创面用材料、固定材料
|
次
|
220
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040130000-330604013
|
|
口腔上颌窦瘘修补术
|
含即刻修补
|
模型、创面用材料
|
次
|
825
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040140000-330604014
|
|
上颌窦开窗异物取出术
|
不含上颌窦根治术
|
|
次
|
825
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040150000-330604015
|
|
唇颊沟加深术
|
含取皮(粘膜)、植皮(粘膜)、皮(粘膜)片加压固定，供皮(粘膜)区创面处理
；不含取皮术
|
创面用材料、固定材料
|
次
|
650
|
|
100%
|
100%
|
|
003306040160000-330604016
|
|
阻生智齿龈瓣整形术
|
含切除龈瓣及整形
|
|
每牙
|
110
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040180000-330604018
|
|
牙槽突骨折结扎固定术
|
含复位、固定、调；包括结扎固定或牵引复位固定
|
结扎固定材料
|
次
|
390
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040190000-330604019
|
|
颌骨病灶刮除术
|
|
|
次
|
780
|
冷冻、电灼等法可分别计价
|
0%
|
20%
|
|
003306040200000-330604020
|
|
颌骨病灶刮除术(电灼法)
|
|
|
次
|
780
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040200000-330604020a
|
|
颌骨病灶刮除术(冷冻法)
|
|
|
次
|
780
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040200000-330604020b
|
|
皮肤瘘管切除术
|
|
|
次
|
390
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040210000-330604021
|
|
根端囊肿摘除术
|
不含根充
|
充填材料
|
每牙
|
380
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040220000-330604022
|
|
颌骨囊肿摘除术
|
不含拔牙、上颌窦根治术
|
|
次
|
955
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040240000-330604024
|
|
根尖切除术
|
含根尖搔刮、根尖切除、倒根充、根尖倒预备，不含显微根管手术
|
充填材料
|
每牙
|
290
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040260000-330604026
|
|
根尖搔刮术
|
|
|
每牙
|
220
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040270000-330604027
|
|
牙龈翻瓣术
|
含牙龈切开、翻瓣、刮治及根面平整、瓣的复位缝合
|
牙周塞治
|
每牙
|
150
|
根向、冠向复位切口或远中楔形切除加收50元
|
0%
|
20%
|
|
003306040290000-330604029
|
|
牙龈翻瓣术(根向复位切口加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040290001-330604029a
|
|
牙龈翻瓣术(冠向复位切口加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040290002-330604029c
|
|
牙龈翻瓣术(远中楔形切除加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040290003-330604029b
|
|
牙龈切除术
|
包括牙龈切除及牙龈成形
|
牙周塞治
|
每牙
|
65
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040310000-330604031
|
|
显微根管外科手术（前牙）
|
包括显微镜下的进行根管内外修复及
根尖手术
|
|
每根管
|
2068
|
|
100%
|
100%
|
|
003306040320000-330604032
|
|
牙周骨成形手术
|
含牙龈翻瓣术+牙槽骨切除及成形；不含术区牙周塞治
|
|
每区
|
220
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040330000-330604033
|
|
牙冠延长术
|
含牙龈翻瓣、牙槽骨切除及成形、牙龈成形；不含术区牙周塞治
|
|
每牙
|
110
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040340000-330604034
|
|
龈瘤切除术
|
含龈瘤切除及牙龈修整
|
牙周塞治剂、特殊材料
|
次
|
110
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040350000-330604035
|
|
牙周植骨术
|
含牙龈翻瓣术+植入各种骨材料；不含牙周塞治、自体骨取骨术
|
骨粉等植骨材料
|
每牙
|
220
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040360000-330604036
|
|
截根术
|
含截断牙根、拔除断根、牙冠外形和断面修整；不含牙周塞治、根管口备洞及倒充填、牙龈翻瓣术
|
|
每牙
|
110
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040370000-330604037
|
|
分根术
|
含截开牙冠、牙外形及断面分别修整成形；不含牙周塞治、牙备洞充填、牙龈翻瓣术
|
|
每牙
|
120
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040380000-330604038
|
|
半牙切除术
|
含截开牙冠、拔除牙齿的近或远中部分并保留另外一半，保留部分牙齿外形的修整成形；不含牙周塞治、牙备洞充填、牙龈翻瓣术
|
|
每牙
|
120
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040390000-330604039
|
|
引导性牙周组织再生术
|
含牙龈翻瓣术
+ 生物膜放入及固定、龈瓣的冠向复位及固定；不含牙周塞治、根面处理、牙周植骨
|
各种生物膜材料
|
每区
|
220
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040400000-330604040
|
|
牙周组织瓣移植术
|
含受瓣区软组织预备(含牙龈半厚瓣翻瓣等)及硬组织预备(含根面刮治等)；含各种组织瓣的获得、制备、移植，组织瓣的转位，各种组织瓣的固定缝合；包括游离龈瓣移植或牙龈结缔组织瓣移植、侧向转移瓣术、双乳头龈瓣转移瓣术；不含术区牙周塞治
|
|
每牙
|
220
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040420000-330604042
|
|
显微根管外科手术（后牙）
|
包括显微镜下的进行根管内外修复及
根尖手术
|
|
每根管
|
2948
|
|
100%
|
100%
|
|
003306040320000-330604032
|
|
牙周纤维环状切断术
|
指正畸后牙齿的牙周纤维环状切断，不含术区牙周塞治
|
特殊刀片
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003306040430000-330604043
|
|
牙周松解术
|
切断环形纤维；松解嵌入牙：手持拔牙钳用纱布固位，轻力近远中向扭转嵌入牙至II度松动；咬棉止血
|
吸唾管
|
每牙
|
220
|
|
100%
|
100%
|
|
373306040470000-330604044
|
|
口腔颌面部小肿物切除术
|
包括口腔、颌面部良性小肿物
|
|
次
|
460
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050010000-330605001
|
|
口腔颌面部神经纤维瘤切除成形术
|
含瘤体切除及邻位瓣修复
|
|
次
|
2400
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050020000-330605002
|
|
颌下腺移植术
|
含带血管及导管的颌下腺解剖，受区颞肌切取及颞浅动静脉解剖及导管口易位
|
|
次
|
2700
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050030000-330605003
|
|
涎腺瘘切除修复术
|
包括涎腺瘘切除及瘘修补；腮腺导管改道、成形、再造术
|
|
次
|
1500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050040000-330605004
|
|
下颌骨部分切除术
|
包括下颌骨方块及区段切除；不含颌骨缺损修复
|
特殊材料
|
次
|
1500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050050000-330605005
|
|
上颌骨部分切除术
|
含牙槽突水平以内上颌骨及其邻近软组织区域性切除
|
腭护板、特殊材料
|
次
|
1500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050090000-330605009
|
|
上颌骨次全切除术
|
含牙槽突以上至鼻棘底以下上颌骨及其邻近软组织切除与植皮；不含取皮术
|
腭护板、特殊材料
|
次
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050100000-330605010
|
|
上颌骨全切术
|
含整个上颌骨及邻近软组织切除与植皮；不含取皮术
|
腭护板、特殊材料
|
次
|
2400
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050110000-330605011
|
|
上颌骨扩大切除术
|
整个上颌骨及其周围邻近受侵骨组织及软组织切除与植皮；不含取皮术
|
腭护板、特殊材料
|
次
|
3670
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050120000-330605012
|
|
颌骨良性病变切除术
|
包括上、下颌骨骨髓炎、良性肿瘤、瘤样病变及各类囊肿的切除术(含刮治术)；不含松质骨或骨替代物的植入
|
特殊材料
|
次
|
1890
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050130000-330605013
|
|
舌骨上淋巴清扫术
|
|
|
次
|
2100
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050140000-330605014
|
|
舌恶性肿物切除术
|
包括肿物切除及舌整复(舌部分、半舌、全舌切除术)；不含舌再造术
|
|
次
|
2750
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050150000-330605015
|
|
舌根部肿瘤切除术
|
指舌骨上进路
|
|
次
|
2620
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050160000-330605016
|
|
颊部恶性肿物局部扩大切除术
|
含肿物切除及邻位瓣修复；不含颊部大面积缺损游离皮瓣及带蒂皮瓣修复
|
|
次
|
2100
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050170000-330605017
|
|
口底皮样囊肿摘除术
|
|
|
次
|
1350
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050180000-330605018
|
|
口底恶性肿物局部扩大切除术
|
包括肿物切除及邻位瓣修复；不含口底部大面积缺损游离皮瓣及带蒂皮瓣修复
|
|
次
|
2100
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050190000-330605019
|
|
口腔颌面部巨大血管瘤淋巴管瘤切除术
|
包括颈面部血管瘤、淋巴瘤手术
|
特殊材料
|
次
|
2850
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050200000-330605020
|
|
口腔颌面颈部异物取出术
|
包括枪弹、碎屑、玻璃等异物取出
|
特殊材料
|
次
|
1350
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050210000-330605021
|
|
口咽部恶性肿物局部扩大切除术
|
包括肿物切除及邻位瓣修复；不含口咽部大面积缺损游离皮瓣及带蒂皮瓣修复
|
|
次
|
2250
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050220000-330605022
|
|
腭部肿物局部扩大切除术
|
不含邻位瓣修复
|
|
次
|
1500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050230000-330605023
|
|
髁状突肿物切除术
|
含肿物切除及髁突修整；不含人造关节植入
|
特殊材料
|
次
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050240000-330605024
|
|
颞部肿物切除术
|
包括肿物切除及邻位瓣修复；不含颞部大面积缺损游离皮瓣及带蒂皮瓣修复
|
|
次
|
1500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050250000-330605025
|
|
颌骨骨纤维异常增殖症切除成形术
|
指适用于颧骨、颧弓手术；包括异常骨组织切除及骨及邻近软组织成形术
|
|
次
|
2400
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050260000-330605026
|
|
腮腺浅叶肿物切除术
|
包括腮腺区肿物切除，腮腺浅叶切除及面神经解剖术；不含面神经修复术
|
|
次
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050270000-330605027
|
|
腮腺全切除术
|
包括腮腺深叶肿物切除，腮腺切除及面神经解剖术；不含面神经修复术
|
|
次
|
1950
|
升支截断复位固定加收450元
|
0%
|
20%
|
|
003306050280000-330605028
|
|
腮腺全切除术(升支截断复位固定加收)
|
|
|
次
|
450
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050280001-330605028a
|
|
腮腺恶性肿物扩大切除术
|
包括腮腺深叶肿物切除，腮腺切除及面神经解剖术；不含面神经修复术
|
|
次
|
2250
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050290000-330605029
|
|
颌面部血管瘤瘤腔内注射术
|
包括硬化剂、治疗药物等
|
|
每部位
|
220
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050300000-330605030
|
|
鳃裂囊肿切除术
|
包括鳃裂瘘切除术
|
|
次
|
1430
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050310000-330605031
|
|
涎腺导管结石取石术
|
包括颌下腺、腮腺等
|
|
次
|
650
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050320000-330605032
|
|
颌面颈部深部肿物探查术
|
含活检：不含肿物切除术
|
|
次
|
1500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050330000-330605033a
|
|
颌面颈部深部肿物切除术
|
|
|
次
|
2400
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050330001-330605033b
|
|
舌下腺切除术
|
|
|
次
|
780
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050340000-330605034
|
|
舌下腺囊肿袋形术
|
|
填塞材料
|
次
|
900
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050350000-330605035
|
|
颌下腺切除术
|
|
|
次
|
1120
|
|
0%
|
20%
|
|
003306050360000-330605036
|
|
系带成形术
|
包括唇或颊或舌系带成形术
|
|
次
|
390
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060010000-330606001
|
|
巨舌畸形矫正术
|
|
|
次
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060020000-330606002
|
|
舌再造术
|
|
|
次
|
3500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060030000-330606003
|
|
腭弓成形术
|
包括舌腭弓或咽腭弓成形术
|
|
次
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060040000-330606004
|
|
腭帆缩短术
|
|
|
次
|
1200
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060050000-330606005
|
|
腭咽成形术
|
|
|
次
|
1500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060060000-330606006
|
|
悬雍垂缩短术
|
|
|
次
|
1200
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060070000-330606007
|
|
悬雍垂腭咽成形术(UPPP)
|
|
|
次
|
1575
|
激光加收200元
|
0%
|
20%
|
|
003306060080000-330606008
|
|
悬雍垂腭咽成形术(UPPP)(激光加收)
|
|
|
次
|
200
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060080001-330606008a
|
|
唇畸形矫正术
|
包括厚唇、重唇、薄唇、唇瘢痕、唇弓不齐等；不含唇外翻矫正术
|
特殊植入材料
|
次
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060090000-330606009
|
|
唇缺损修复术
|
包括部分或全唇缺损；不含岛状组织瓣切取移转术
|
|
次
|
2100
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060100000-330606010
|
|
单侧不完全唇裂修复术
|
包括唇裂修复、初期鼻畸形矫治、唇功能性修复、唇正中裂修复
|
|
次
|
1950
|
双侧加收450元
|
0%
|
20%
|
|
003306060110000-330606011
|
|
单侧不完全唇裂修复术(双侧加收)
|
|
|
次
|
450
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060110001-330606011a
|
|
单侧完全唇裂修复术
|
包括唇裂修复、初期鼻畸形矫治、唇功能性修复、唇正中裂修复;不含犁骨瓣修复术
|
|
次
|
2550
|
双侧加收450元
|
0%
|
20%
|
|
003306060120000-330606012
|
|
单侧完全唇裂修复术(双侧加收)
|
|
|
次
|
450
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060120001-330606012a
|
|
犁骨瓣修复术
|
含犁骨瓣成形及硬腭前部裂隙关闭
|
|
次
|
1050
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060130000-330606013
|
|
Ⅰ°腭裂兰氏修复术
|
包括悬雍垂裂、软腭裂、隐裂修复术
|
|
次
|
1500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060140000-330606014
|
|
II° 腭裂兰氏修复术
|
包括硬、软腭裂修复术
|
|
次
|
1650
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060150000-330606015
|
|
III°腭裂兰氏修复术
|
包括单侧完全性腭裂修复术、硬腭鼻腔面犁骨瓣修复术
|
|
次
|
1800
|
每加一侧加收450元
|
0%
|
20%
|
|
003306060160000-330606016
|
|
III°腭裂兰氏修复术(每加一侧加收)
|
|
|
次
|
450
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060160001-330606016a
|
|
反向双“Z“腭裂修复术
|
包括腭裂兰氏修复、软腭延长术
|
|
次
|
1800
|
每加一侧加收450元
|
0%
|
20%
|
|
003306060170000-330606017
|
|
反向双“Z“腭裂修复术(每加一侧加收)
|
|
|
次
|
450
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060170001-330606017a
|
|
单瓣二瓣后退腭裂修复术
|
包括腭裂兰氏修复、硬腭前部瘘修复术、软腭延长术
|
|
次
|
1800
|
每加一侧加收450元
|
0%
|
20%
|
|
003306060180000-330606018
|
|
单瓣二瓣后退腭裂修复术(每加一侧加收)
|
|
|
次
|
450
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060180001-330606018a
|
|
腭咽环扎腭裂修复术
|
包括腭裂兰氏修复、腭咽腔缩窄术；不含组织瓣切取移转术
|
|
次
|
1800
|
每加一侧加收450元
|
0%
|
20%
|
|
003306060190000-330606019
|
|
腭咽环扎腭裂修复术(每加一侧加收)
|
|
|
次
|
450
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060190001-330606019a
|
|
组织瓣转移腭裂修复术
|
包括腭粘膜瓣后推，颊肌粘膜瓣转移术
|
|
次
|
2100
|
每加一侧加收450元
|
0%
|
20%
|
|
003306060200000-330606020
|
|
组织瓣转移腭裂修复术(每加一侧加收)
|
|
|
次
|
450
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060200001-330606020a
|
|
腭咽肌瓣成形术
|
含腭咽肌瓣制备及腭咽成形；不含腭部裂隙关闭
|
|
次
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060210000-330606021
|
|
咽后嵴成形术
|
|
|
次
|
1500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060220000-330606022
|
|
咽后壁组织瓣成形术
|
含咽后壁瓣制备及咽后瓣成形；不含腭部裂隙关闭
|
|
次
|
1500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060230000-330606023
|
|
牙槽突裂植骨成形术
|
包括牙槽突成形术，口、鼻腔前庭瘘修补术；不含取骨术
|
特殊植入材料
|
次
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060240000-330606024
|
|
齿龈成形术
|
包括游离粘膜移植、游离植皮术；不含游离取皮术或取游离粘膜术
|
各种人工材料膜
|
次
|
1170
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060250000-330606025
|
|
口鼻腔前庭瘘修补术
|
|
|
次
|
1350
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060260000-330606026
|
|
面横裂修复术
|
含局部或邻位组织瓣制备及面部裂隙关闭，包括面斜裂修复术
|
|
次
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060270000-330606027
|
|
口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣修复术
|
含局部组织瓣制备及修复；包括唇缺损修复、舌再造修复、颊缺损修复、腭缺损修复、口底缺损修复
|
|
次
|
2205
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060280000-330606028
|
|
口腔颌面部软组织缺损游离瓣移植修复术
|
含带血管游离皮瓣制备及修复；包括舌再造修复、颊缺损修复、腭缺损修复、口底缺损修复
|
|
次
|
3500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060290000-330606029
|
|
口腔颌面部联合缺损带血管游离肌皮骨瓣修复修复术
|
不含显微吻合
|
特殊固定材料
|
次
|
4200
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060300000-330606030
|
|
口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术
|
|
|
次
|
4200
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060310000-330606031
|
|
颜面部软组织不对称局部组织瓣修复畸形矫正术
|
含局部组织瓣制备及转移
|
|
次
|
3500
|
|
100%
|
100%
|
|
003306060320000-330606032
|
|
颜面部软组织不对称带血管游离组织瓣修复畸形矫正术
|
含带血管游离组织瓣制备及移植
|
|
次
|
4200
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060330000-330606033
|
|
口腔颌面部缺损颞肌筋膜瓣修复术
|
|
特殊支架及固位材料
|
次
|
2760
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060340000-330606034
|
|
口腔颌面部软组织缺损远位皮瓣修复术
|
含非手术区远位皮瓣制备及转移
|
|
次
|
2850
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060350000-330606035
|
|
口腔颌面部软组织缺损远位肌皮瓣修复术
|
含非手术区远位肌皮瓣制备及转移
|
|
次
|
2760
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060360000-330606036
|
|
带蒂皮瓣二期断蒂术
|
含皮瓣断蒂及创面关闭成形
|
|
次
|
1120
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060370000-330606037
|
|
皮瓣肌皮瓣延迟术
|
含皮瓣断蒂及创面关闭成形
|
|
次
|
1350
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060380000-330606038
|
|
腭瘘修补术
|
含邻位粘膜瓣制备及腭瘘修复
|
人工材料
|
次
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060390000-330606039
|
|
经颈部茎突过长切除术
|
|
|
次
|
1350
|
单侧
|
0%
|
20%
|
|
003306060400000-330606040
|
|
经口茎突过长切除术
|
含扁桃体切除
|
|
次
|
1800
|
单侧
|
0%
|
20%
|
|
003306060410000-330606041
|
|
颌间挛缩松解术
|
含口内外软组织与骨组织粘连松解、咀嚼肌切断术、植皮术等；不含皮瓣制备
|
|
次
|
1950
|
|
0%
|
20%
|
|
003306060420000-330606042
|
|
上颌雷弗特I型截骨术（Le Fort）
|
包括上颌雷弗特（Le
Fort） I型分块截骨术、骨内坚固内固定术、植骨术；不含骨切取
|
特殊材料
|
单颌
|
3500
|
上颌雷弗特（LeFort）分块截骨术加收1050元
|
0%
|
20%
|
|
003306070010000-330607001
|
|
上颌雷弗特I型截骨术(上颌雷弗特(LeFort)分块截骨术加收)
|
|
|
单颌
|
1050
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070010001-330607001a
|
|
上颌雷弗特II型截骨术（Le Fort）
|
包括骨截开、骨内坚固内固定术、植骨术；不含骨切取
|
特殊材料
|
单颌
|
4550
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070020000-330607002
|
|
上颌雷弗特III型截骨术（Le Fort）
|
包括骨截开、骨内坚固内固定术、植骨术；不含骨切取
|
特殊材料
|
单颌
|
5910
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070030000-330607003
|
|
上颌牙骨段截骨术
|
包括上颌前部或后部截骨术、骨内坚固内固定术、植骨术；不含骨切取
|
特殊材料
|
单颌
|
2400
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070040000-330607004
|
|
下颌升支截骨术
|
包括下颌升支矢状劈开截骨术、口内或口外入路下颌升支垂直截骨术、下颌升支倒L形截骨术、C形截骨术、骨内坚固内固定术；不含骨切取
|
特殊材料
|
单颌
|
4045
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070050000-330607005
|
|
下颌体部截骨术
|
包括下颌体部修整术、去皮质术骨内坚固内固定术、植骨术；不含骨切取
|
特殊材料
|
次
|
3500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070060000-330607006
|
|
下颌根尖下截骨术
|
包括下颌后部根尖下截骨术、骨内坚固内固定术、植骨术；不含骨切取
|
特殊材料
|
次
|
3500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070070000-330607007
|
|
下颌下缘去骨成形术
|
|
|
次
|
3500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070080000-330607008
|
|
下颌骨去骨皮质术
|
|
|
次
|
3675
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070090000-330607009
|
|
下颌角嚼肌肥大畸形矫正术
|
包括：1.下颌角的三角形去骨术或改良下颌升支矢状劈开去骨术；2.嚼肌部分切除术
|
|
单侧
|
3850
|
|
100%
|
100%
|
|
003306070100000-330607010
|
|
水平截骨颏成形术
|
包括各种不同改良的颏部截骨术、骨内坚固内固定术、植骨术；不含骨切取
|
特殊材料
|
次
|
2835
|
|
100%
|
100%
|
|
003306070110000-330607011
|
|
颏部截骨前徙舌骨悬吊术
|
包括颏部各种类型的截骨前徙、舌骨下肌群切断、舌骨阔筋膜悬吊术、骨内坚固内固定术、植骨术；不含骨切取、取阔筋膜术
|
特殊材料
|
次
|
2250
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070120000-330607012
|
|
颌骨延长骨生成术
|
包括上下颌骨各部分截骨、骨延长器置入术
|
骨延长器及其他特殊材料
|
每个部位
|
3110
|
骨延长器置入后的加力加收1750元
|
0%
|
20%
|
|
003306070130000-330607013
|
|
颌骨延长骨生成术(骨延长器置入后的加力加收)
|
|
|
每个部位
|
1750
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070130001-330607013a
|
|
颧骨颧弓成型术
|
包括矫正颧骨颧弓过宽或过窄畸形的截骨、骨内坚固内固定术、植骨术；不含骨切取
|
特殊材料
|
单侧
|
2250
|
|
100%
|
100%
|
|
003306070140000-330607014
|
|
颞下颌关节盘手术
|
包括颞下颌关节盘摘除术、颞下颌关节盘复位固定术、颞肌瓣或其他生物性材料植入修复术等；不含颞肌瓣制备
|
特殊缝线、生物性材料
|
单侧
|
2250
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070150000-330607015
|
|
髁状突高位切除术
|
包括髁状突高位切除术或髁状突关节面磨光术
|
特殊缝线
|
单侧
|
1200
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070160000-330607016
|
|
颞下颌关节成形术
|
包括骨球截除术、喙突截除术、植骨床制备术、骨及代用品植入术；不含骨切取及颌间结扎术
|
骨代用品及特殊材料
|
单侧
|
2250
|
|
0%
|
20%
|
|
003306070170000-330607017
|
|
口腔颌面软组织清创术(大)
|
指伤及两个以上解剖区的多层次复合性或气管损伤的处理；包括浅表异物清除、创面清洗、组织处理、止血、缝合、口腔颌面软组织裂伤缝合；不含植皮和邻位瓣修复、牙外伤和骨折处理、神经导管吻合、器官切除
|
|
次
|
2100
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080010000-330608001
|
|
口腔颌面软组织清创术(中)
|
指伤及一到两个解剖区的皮肤、粘膜和肌肉等非器官性损伤的处理；包括浅表异物清除、创面清洗、组织处理、止血、缝合、口腔颌面软组织裂伤缝合；不含植皮和邻位瓣修复、牙外伤和骨折处理、神经导管吻合、器官切除
|
|
次
|
1500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080020000-330608002
|
|
口腔颌面软组织清创术(小)
|
指局限于一个解剖区的表浅损伤的处理；包括浅表异物清除、创面清洗、组织处理、止血、缝合、口腔颌面软组织裂伤缝合；不含植皮和邻位瓣修复、牙外伤和骨折处理、神经导管吻合、器官切除
|
|
次
|
520
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080030000-330608003
|
|
颌骨骨折单颌牙弓夹板固定术
|
含复位
|
牙弓夹板
|
单颌
|
390
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080040000-330608004
|
|
颌骨骨折颌间固定术
|
含复位
|
牙弓夹板
|
单颌
|
780
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080050000-330608005
|
|
颌骨骨折外固定术
|
包括：1.复位，颌骨骨折悬吊固定术；2.颧骨、颧弓骨折
|
特殊材料
|
单颌
|
650
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080060000-330608006
|
|
髁状突陈旧性骨折整复术
|
含颌间固定；包括髁状突摘除或复位、内固定、升支截骨和关节成形
|
特殊器械
|
单侧
|
2250
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080070000-330608007
|
|
髁状突骨折切开复位内固定术
|
含颌间固定
|
特殊材料
|
单侧
|
2250
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080080000-330608008
|
|
下颌骨骨折切开复位内固定术
|
包括颌间固定、坚固内固定术
|
特殊材料
|
单颌
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080090000-330608009
|
|
上颌骨骨折切开复位内固定术
|
含颌间固定
|
特殊材料
|
单颌
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080100000-330608010
|
|
颧骨骨折切开复位内固定术
|
含眶底探查和修复；包括颧弓骨折
|
特殊材料
|
单侧
|
2250
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080110000-330608011
|
|
颧弓骨折复位术
|
指间接开放复位
|
|
单侧
|
1500
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080120000-330608012
|
|
颧骨上颌骨复合骨折切开复位内固定术
|
包括颌间固定；眶底探查和修复；颧弓骨折
|
|
单侧
|
2620
|
双侧颧骨或颧弓骨折加收1400元
|
0%
|
20%
|
|
003306080130000-330608013
|
|
颧骨上颌骨复合骨折切开复位内固定术(双侧颧骨或颧弓骨折加收)
|
|
|
单侧
|
1400
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080130001-330608013a
|
|
眶鼻额区骨折整复术
|
含内眦韧带和泪器处理
|
|
次
|
2550
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080140000-330608014
|
|
颧骨陈旧性骨折截骨整复术
|
含眶底探查和修复
|
|
单侧
|
2550
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080150000-330608015
|
|
颧骨陈旧性骨折植骨矫治术
|
含自体植骨；不含取骨术
|
|
单侧
|
2250
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080160000-330608016
|
|
单颌牙弓夹板拆除术
|
|
|
单颌
|
90
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080170000-330608017
|
|
颌间固定拆除术
|
|
|
单颌
|
130
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080180000-330608018
|
|
骨内固定植入物取出术
|
|
|
单颌
|
440
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080190000-330608019
|
|
下颌骨缺损植骨修复术
|
包括颌间固定和邻位皮瓣修复；自体骨、异体骨、异种骨移植；不含小血管吻合术及骨瓣切取
|
供骨材料
|
单颌
|
2250
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080200000-330608020
|
|
下颌骨缺损网托碎骨移植术
|
包括颌间固定和邻位皮瓣修复
|
金属网材料、供骨材料
|
单颌
|
2550
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080210000-330608021
|
|
下颌骨缺损带蒂骨移植术
|
包括颌间固定和邻位皮瓣修复；不含取骨及制备术
|
|
单颌
|
2550
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080220000-330608022
|
|
下颌骨缺损钛板重建术
|
包括颌间固定和邻位皮瓣修复
|
重建代用品
|
单颌
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080240000-330608024
|
|
下颌骨陈旧性骨折整复术
|
含再骨折复位、局部截骨复位；包括颌间固定、骨间固定和邻位瓣修复；不含植骨及软组织缺损修复术
|
|
单颌
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080250000-330608025
|
|
上颌骨缺损植骨修复术
|
包括颌间固定和邻位皮瓣修复，自体骨、异体骨、异种骨移植
|
供骨材料
|
单颌
|
1800
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080260000-330608026
|
|
上颌骨陈旧性骨折整复术
|
含再骨折复位（Lefort
分型截骨或分块截骨复位）；包括手术复位、颌间固定骨间固定和邻位瓣修复
|
|
单颌
|
2670
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080270000-330608027
|
|
上颌骨缺损网托碎骨移植术
|
包括颌间固定和邻位皮瓣修复
|
金属网材料、供骨材料
|
单颌
|
2670
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080280000-330608028
|
|
上颌骨缺损带蒂骨移植术
|
包括颌间固定和邻位皮瓣修复；不含带蒂骨制取
|
|
单颌
|
2550
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080290000-330608029
|
|
下齿槽神经移位术
|
|
|
次
|
1350
|
|
100%
|
100%
|
|
003306090030000-330609003
|
|
颜面器官缺损种植体植入术
|
包括外耳或鼻或眼缺损或颌面缺损的种植体植入
|
特殊种植体
|
次
|
2700
|
|
100%
|
100%
|
|
003306090090000-330609009
|
|
咽后壁脓肿切开引流术
|
|
|
次
|
520
|
|
0%
|
20%
|
|
003306110010000-330611001
|
|
脓肿切开引流术
|
含体表、软组织感染
化脓切开引流
|
|
次
|
154
|
|
0%
|
20%
|
|
003316020010000-331602001
|
|
颈部开放性损伤探查术
|
|
|
次
|
1140
|
|
0%
|
20%
|
|
003316020120000-331602012
|
|
小口畸形矫正术
|
含口角畸形矫正
|
|
次
|
1800
|
|
100%
|
100%
|
|
003316040050000-331604005
|
|
唇外翻矫正术
|
包括上唇、下唇；不含胡须再造术
|
|
每侧
|
1040
|
|
100%
|
100%
|
|
003316040060000-331604006
|
|
颌下脂肪袋整形术
|
|
吸脂器
|
次
|
1200
|
|
100%
|
100%
|
|
003316040100000-331604010
|
|
面瘫畸形矫正术
|
不含神经切取术
|
植入材料
|
每侧
|
2400
|
|
100%
|
100%
|
|
003316040130000-331604013
|
|
种植体植入费（单颗）
|
指实现口腔单颗种植体植入。所定价格涵盖方案设计、术前准备，备洞，种植体植入，二期手术，术后处理，手术复查等的人力资源和基本物资消耗。
|
|
牙位
|
1750
|
1.种植体即刻种植加收10%； 2.颅颌面种植体植入加收30%
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植体植入费（单颗）-种植体即刻种植（加收）
|
|
|
牙位
|
175
|
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植体植入费（单颗）-颅颌面种植体植入（加收）
|
|
|
牙位
|
525
|
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植体植入费（全牙弓）
|
指对范围超过一个象限以上的连续牙齿缺失进行种植体的植入以实现桥式修复。所定价格涵盖方案设计、术前准备，备洞，种植体植入，二期手术，术后处理，手术复查等的人力资源和基本物资消耗。
|
|
例
|
7500
|
1.上下颌各为一例，分别计价收费；
2.种植体即刻种植加收10%；
3.颅颌面种植体植入加收30%；
4.种植体倾斜植入加收10%；
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植体植入费（全牙弓）-种植本即刻种植（加收）
|
|
|
例
|
750
|
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植体植入费（全牙弓）-颅颌面种植体植入（加收）
|
|
|
例
|
2250
|
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植体植入费（全牙弓）-种植体倾斜植入（加收）
|
|
|
例
|
750
|
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植牙冠修复置入费（单颗）
|
指实现种植体上部固定义齿的修复置入。所定价格涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等的人力资源和基本物资消耗。
|
|
牙位
|
1310
|
1.即刻修复置入加收10%； 2.临时冠修复置入按30%收费。
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植牙冠修复置入费（单颗）-即刻修复置入（加收）
|
|
|
牙位
|
131
|
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植牙冠修复置入费（单颗）-临时冠修复置入（减收）
|
|
|
牙位
|
393
|
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复）
|
指实现种植体上部不超过一个象限的连续固定义齿的修复置入。所定价格涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等的人力资源和基本物资消耗。
|
|
牙位
|
1000
|
1.即刻修复置入加收10%； 2.临时冠修复置入按30%收费；
3.修复置入超过4个牙位的，超出部分每牙位按30%收费。
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复）-即刻修复置入（加收）
|
|
|
牙位
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复）-临时冠修复置入（减收）
|
|
|
牙位
|
300
|
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植牙冠修复置入费（固定咬合重建）
|
指实现对咬合支持丧失、半口牙齿缺失或全口牙齿缺失的种植体上部固定义齿的修复置入。所定价格涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等的人力资源和基本物资消耗。
|
|
例
|
5500
|
1.上下颌各为一例，分别计价收费； 2.即刻修复置入加收10%。
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植牙冠修复置入费（固定咬合重建）-即刻修复置入（加收）
|
|
|
例
|
550
|
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植可摘修复置入费
|
指实现种植体上部可摘修复体的置入。所定价格涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、试排牙、模型制作、戴入、调改、宣教等的人力资源和基本物资消耗。
|
|
件
|
3000
|
即刻修复置入加收10%。
|
100%
|
100%
|
|
|
|
种植可摘修复置入费-即刻修复置入（加收）
|
|
|
件
|
300
|
|
100%
|
100%
|
|
|
|
口腔内植骨费（简单）
|
指通过使用骨替代材料引导骨再生或填充牙槽嵴骨量，对轻度牙槽嵴萎缩骨量增加，使其达到可种植条件。所定价格涵盖方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等的人力资源和基本物资消耗。
|
|
牙位
|
900
|
|
100%
|
100%
|
|
|
|
口腔内植骨费（一般）
|
指通过使用除简单植骨、复杂植骨术式以外的手术方式，对中度牙槽嵴萎缩骨量增加，使其达到可种植条件。所定价格涵盖方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，骨劈开/骨挤压，植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等的人力资源和基本物资消耗。
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牙位
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1500
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100%
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100%
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口腔内植骨费（复杂）
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指通过上颌窦外提升植骨（开窗法）、牙槽嵴块状自体骨移植等手术方式，对重度牙槽嵴萎缩或上颌窦底骨量增加，达到可种植条件。所定价格涵盖方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，自体骨移植、植骨，关闭缝合受植区及术后复查处置等的人力资源和基本物资消耗。
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牙位
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2000
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1.上颌窦囊肿摘除加收10%； 2.口腔以外其他部位取骨加收50%。
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100%
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100%
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口腔内植骨费（复杂）-上颌窦囊肿摘除（加收）
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牙位
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200
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100%
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100%
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口腔内植骨费（复杂）-口腔以外其他部位取骨（加收）
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牙位
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1000
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100%
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100%
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种植体周软组织移植费
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指通过局部软组织移植，改善治疗部位及周围软组织状况，达到治疗所需软组织条件。所定价格涵盖方案设计、术前准备、切开、翻瓣、供软组织制备、组织固定、缝合及处置等的人力资源和基本物资消耗。
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牙位
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700
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100%
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100%
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种植体取出费
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指拆除患者口腔内已植入且无法继续使用的种植体。所定价格涵盖种植体拆除等的人力资源和基本物资消耗。
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牙位
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500
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100%
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100%
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种植牙冠修理费
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指对产品保质保修条件外，种植牙冠脱落、崩瓷、嵌食、断裂等机械性或器质性损坏进行修理，恢复正常使用。所定价格涵盖种植修复置入体的检查、拆卸、修补、置入等的人力资源和基本物资消耗。
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牙位
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1100
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100%
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100%
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医学3D建模（口腔）
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指利用医学影像检查等手段获得患者特定部位的真实信息。通过数字技术构建的虚拟3D模型、真实再现口腔及颌面特定部位的形态，能够满足疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的需要。所定价格涵盖数字化扫描、建模、存储、传输，装置设计等的人力资源和基本物资消耗。
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例
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230
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单颗种植牙使用该项目，按50%收费。
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100%
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100%
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医学3D模型打印（口腔）
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指将虚拟3D模型打印或切削制作成仅用于口腔疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的实体模型。所定价格涵盖3D打印或切削制作等的人力资源和基本物资消耗。
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件
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450
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单颗种植牙使用该项目，按7%收费。
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100%
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100%
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医学3D导板打印（口腔）
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指将虚拟3D模型打印或切削制作成用于治疗部位、确保植（置）入物精准到达和处理预定位置的实物模板或手术操作对治疗部位进行精确处理。所定价格涵盖3D打印或切削制作等的人力资源和基本物资消耗。
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件
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1350
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单颗种植牙使用该项目，按7%收费。
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100%
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100%
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